Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου *
Από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 και ως σήμερα, οι συγχωνεύσεις μονάδων υγείας σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες (Βρετανία, Σκανδιναβικές χώρες, Γαλλία κλπ) εφαρμόζονται ανά διαστήματα, παρά την εντονότατη αμφισβήτηση της αποτελεσματικότητάς τους, αποτελώντας αντικείμενο δημόσιου διαλόγου στα πλαίσια μιας συνολικής αναδιοργάνωσης του συστήματος υγείας. Οι υποτιθέμενοι σκοποί της εφαρμογής τους είναι: η μείωση των δαπανών, η βελτίωση της χωροταξικής κατανομής των υπηρεσιών υγείας και η ποιοτική αναβάθμισή τους. Ως κίνητρα των…
συγχωνεύσεων-ενοποιήσεων νοσοκομείων ή τμημάτων τους, θεωρούνται: η ανάγκη μείωσης του κόστους, η επίτευξη οικονομιών κλίμακας και σκοπού, η ενίσχυση της παραγωγικότητας, η βελτίωση της ποιότητας με αύξηση του όγκου δραστηριοτήτων και η μείωση της πολλαπλής εφαρμογής πανομοιότυπων διαδικασιών. Οικονομίες κλίμακας πραγματοποιούνται όταν έχουμε μείωση του μέσου κόστους ως αποτέλεσμα της αύξησης του συνολικού παραγόμενου προϊόντος, ενώ οικονομίες σκοπού πραγματοποιούνται όταν το κόστος από κοινού παραγωγής δύο προϊόντων είναι μικρότερο από την παραγωγή του χωριστά. Συχνότατα οι συγχωνεύσεις δεν επιτυγχάνουν τους επιδιωκόμενους στόχους, λόγω της έλλειψη μελέτης ή πρόβλεψης όλων των συμμετεχόντων παραγόντων. Κατά το χρονικό διάστημα 1990−2008, σημειώθηκε μείωση στον αριθμό των νοσηλευτικών ιδρυμάτων (τόσο σε απόλυτους αριθμούς όσο και σε αναλογία με τον πληθυσμό) στην μεγάλη πλειοψηφία των ευρωπαϊκών χωρών, λόγω της εντατικοποίησης της νοσηλείας, μειώνοντας διαχρονικά την αναλογία νοσοκομειακών κλινών ως προς τον πληθυσμό. Στην Ελλάδα υπήρξε πτωτική πορεία, που ήταν αποτέλεσμα της διακοπής λειτουργίας μικρών ιδιωτικών κλινικών και της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, που περιόρισε τον ρόλο του παραδοσιακού ψυχιατρείου, και της ανάπτυξης εναλλακτικών δομών νοσηλείας (κατ’ οίκον νοσηλεία, μονάδες βραχείας νοσηλείας, χειρουργεία ημέρας κλπ). Παρά την μείωση του αριθμού των γενικών νοσοκομείων ανά εκατομμύριο πληθυσμού σε ευρωπαϊκές χώρες, το χρονικό διάστημα 1990-2008, και την μικρή αυξητική τους τάση στην Ελλάδα, ο αριθμός τους 16,6 εξακολουθεί να υπολείπεται της Γαλλίας που είναι 30,8, της Γερμανίας που είναι 21,7, της Ιταλίας που είναι 18,5 κλπ. Ακόμη το 2008, η Ελλάδα υπολείπεται σε αριθμό κλινών οξείας νοσηλείας ανά 1.000 κατοίκους που είναι 4,0 έναντι 5,7 της Γερμανίας, 5,6 της Αυστρίας, 5,1 της Τσεχίας κλπ.
Μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Μεγάλη Βρετανία, όπου έλαβαν χώρα 99 συγχωνεύσεις δημόσιων μονάδων υγείας από το 1997, εκτίμησε τα αποτελέσματα της διάλυσης, το 1998 και 1999, 25 μονάδων και τη δημιουργία 11 νέων συγχωνευμένων, δύο έτη μετά την ενοποίηση. Παρουσιάσθηκαν προβλήματα στην παροχή υπηρεσιών των συγχωνευμένων νοσοκομείων, λόγω του νέου καθεστώτος management, και ο πραγματοποιηθείς σχεδιασμός υποεκτίμησε τα χρονοδιαγράμματα εκτέλεσης και την απαιτούμενη προσπάθεια. Το προσωπικό θεωρούσε τους managers ‘απόμακρους’, ενώ αυτοί αισθάνονταν αποκομμένοι από τις διαχειριζόμενες υπηρεσίες, με αποτέλεσμα τη δημιουργία εντάσεων και προστριβών, ανάλογα με την εργασιακή προέλευση του προσωπικού. Ακόμη, αυξήθηκε αισθητά ο χρόνος πρόσβασης στα συγχωνευμένα νοσοκομεία που πλέον κάλυπταν ευρύτερες γεωγραφικά περιοχές. Αντίθετα, θεωρήθηκε αποδοτικότερη η διαχείριση μικρότερων υπηρεσιών εξαιτίας του μεγαλύτερου αριθμού κλινικών γιατρών και τα συστήματα οργάνωσης-διαχείρισης, κλινικής αξιολόγησης και ελέγχου εκτιμήθηκαν ως βελτιωμένα. Λόγω της δημιουργίας μεγαλύτερων οργανισμών, παρασχέθηκαν αυξημένες ευκαιρίες εκπαίδευσης και εξέλιξης του προσωπικού με ενίσχυση των επαγγελματικών δικτύων. Οι managers θεώρησαν ότι οι τοπικές κοινωνίες ενίσχυαν της τοπικές μονάδες υγείας, λόγω της μεγέθυνσής τους. Αν και παρουσιάσθηκε εξοικονόμηση χρημάτων, λόγω της μείωσης του διαχειριστικού κόστους, αυτή υστερούσε σημαντικότατα από τον τεθέντα προς επίτευξη αρχικό στόχο. Από αντίστοιχη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Νορβηγία, διερεύνησης των συνεπειών επτά συγχωνεύσεων σε 17 μη ψυχιατρικά νοσοκομεία το χρονικό διάστημα 1992-2000, προέκυψαν τα εξής : αύξηση της αποδοτικότητάς τους 3,6-12,9% κατά το διάστημα προ της πραγματοποίησης των συγχωνεύσεων, μηδενική επίπτωση των συγχωνεύσεων στην τεχνική αποδοτικότητα, μείωση της αποδοτικότητας 2-2,8% μετά τις συγχωνεύσεις και δημιουργία ευκαιριών μισθολογικής αναδιαπραγμάτευσης. Έρευνα που πραγματοποιήθηκε στη Δανία, για συγχωνεύσεις σε πέντε περιοχές της το 2008, απέδειξε μεσοσταθμικά εξοικονόμηση πόρων 19,5-22,5%, με ακραία περίπτωση πολύ μεγαλύτερου ποσοστιαίου κέρδους αλλά και περιπτώσεις ελαφρά αρνητικών συνεπειών. Προέκυψε ότι ο άριστος τρόπος μείωσης του κόστους, είναι η μεγέθυνση της τεχνικής αποδοτικότητας και όχι η συνένωση με βάση το μέγεθος. Ως τεχνική αποδοτικότητα, θεωρείται η επίτευξη του βέλτιστου δυνατού αποτελέσματος, χρησιμοποιώντας μια ή περισσότερες εισροές στην παραγωγική διαδικασία. Στη Σουηδία σε έρευνα για την ενοποίηση δύο εγκαταστάσεων νοσοκομείων το 1996, μόνο το 10% του ερωτώμενου υγειονομικού προσωπικού απάντησε θετικά στο ερώτημα για τη δημιουργία οικονομιών κλίμακας και βελτίωση της ποιότητας λόγω της συγχώνευσης.
Κατά την περασμένη δεκαετία έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 100 συγχωνεύσεις νοσοκομείων στην Μεγάλη Βρετανία. Οι αιτίες που συνήθως δίνονται για τη συγχώνευση νοσοκομείων, είναι ότι εξοικονομούνται χρήματα και ότι οδηγούν σε καλύτερη ποιότητα φροντίδας. Η συνεχιζόμενη αναδιοργάνωση, με αυτό τον τρόπο, είναι πραγματικά επωφελής; Στις ΗΠΑ η συνένωση οφείλεται σε αρκετά κύματα συγχωνεύσεων, σε αντίθεση με την Ευρώπη που οφείλεται κυρίως στην κυβερνητική πολιτική. Στην Μεγάλη Βρετανία περισσότερα από τα μισά γενικά νοσοκομεία, συγχωνεύθηκαν μεταξύ 1997 και 2006. Στη Νορβηγία, όλα τα δημόσια νοσοκομεία συγχωνεύθηκαν σε τέσσερις περιφερειακές επιχειρήσεις υγείας το 2004. Συγχωνεύοντας τις υπηρεσίες, μειώνεται ο αριθμός των νοσοκομείων, περιορίζεται η επιλογή των ασθενών και μεγαλώνει η χιλιομετρική απόσταση για την μετάβαση στο πλησιέστερο νοσοκομείο, που δικαιολογείται μόνο αν η αύξηση του χρόνου μετάβασης συνδυάζεται με μια βελτιωμένη υπηρεσία. Η συγχώνευση των νοσοκομείων, μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλότερη ποιότητα. Καθώς τα νοσοκομεία λαμβάνουν μια σταθερή τιμή ανά ασθενή, γνωστή ως ταρίφα, έχουν ένα κίνητρο να βελτιώσουν την ποιότητα για να προσελκύσουν περισσότερους ασθενείς. Αυτό το κίνητρο είναι πιθανό να είναι δυνατότερο, όταν υπάρχουν κοντινά ανταγωνιστικά νοσοκομεία, παρά όταν υπάρχει μονοπώλιο. Στην Μεγάλη Βρετανία, υπάρχει αυξανόμενη ανησυχία για τις αρνητικές συνέπειες των συγχωνεύσεων νοσοκομείων στον ανταγωνισμό. Σε μία πρόσφατη μελέτη, διερευνώντας αν οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων επηρεάζουν την ποιότητα της φροντίδας, διαπιστώθηκε ότι τα συγχωνευόμενα νοσοκομεία έχουν ένα κίνητρο να μειώσουν την ποιότητα Μειώνοντας την ποιότητα, τα συγχωνευόμενα νοσοκομεία εξοικονομούν κόστη και αυξάνουν τα έσοδα και τα κέρδη τους. Η ποιότητα άλλων νοσοκομείων στην ίδια γεωγραφική περιοχή είναι επίσης πιθανό να μειωθεί, καθώς η πίεση του ανταγωνισμού στην αγορά είναι μειωμένη μετά τη συγχώνευση. Συνεπώς, οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων μπορεί να είναι επιβλαβείς για τους ασθενείς όχι μόνο λόγω της μεγαλύτερης χιλιομετρικής απόστασης, αλλά και της χαμηλότερης ποιότητας φροντίδας. Αν τα συγχωνευμένα νοσοκομεία μπορούν να αντιμετωπίσουν τους ασθενείς περισσότερο αποτελεσματικά μετά τη συγχώνευση, τότε η ποιότητα μπορεί να αυξηθεί. Οι αρχές, θα έπρεπε να επιτρέπουν μόνο εκείνες τις συγχωνεύσεις νοσοκομείων, που μπορούν να επιδείξουν σημαντικότατες μειώσεις στα κόστη θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών.
Τα αποτελέσματα εμπειρικών μελετών για τις συγχωνεύσεις νοσοκομείων, δεν είναι πολύ υποσχόμενα. Οι περισσότερες μελέτες βρίσκουν ότι οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων τείνουν να αυξήσουν τις τιμές, χωρίς αξιοσημείωτες βελτιώσεις στην παρεχόμενη ποιότητα. Αυτή η έρευνα βασίστηκε σε δεδομένα από τις ΗΠΑ, όπου οι παροχές και οι τιμές της νοσοκομειακής φροντίδας ισχύουν για τις ιδιωτικές αγορές. Επομένως, δεν είναι σαφές ότι τα αποτελέσματα είναι έγκυρα για συστήματα φροντίδας υγείας τύπου Ε.Σ.Υ. Μία εξαίρεση είναι μια πρόσφατη μελέτη, που διερεύνησε τις συνέπειες του κύματος των συγχωνεύσεων αγγλικών νοσοκομείων μεταξύ 1997 και 2006. Χρησιμοποιώντας έναν αριθμό μετρήσεων που συμπεριελάμβανε χρηματοοικονομική απόδοση, παραγωγικότητα, χρόνους αναμονής και κλινική ποιότητα, οι ερευνητές βρήκαν λίγες ενδείξεις ότι οι συγχωνεύσεις πέτυχαν κέρδη πέρα από μία μείωση στη δραστηριότητα, η οποία πιθανά δεν μπορεί να θεωρηθεί κέρδος. Στις περισσότερες χώρες, εκτός ΗΠΑ, οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων δεν υπόκεινται σε αντιμονοπωλιακές νομοθετικές ρυθμίσεις, που υπάρχουν για να εξασφαλίσουν ότι ο ανταγωνισμός είναι δίκαιος και ότι υπάρχουν οφέλη για τους πολίτες. Τα στοιχεία αποδεικνύουν, ότι μπορεί να μην είναι μια καλή στρατηγική από τις κυβερνήσεις. Η πρακτική των συγχωνεύσεων, αποτελεί προσφιλή μέθοδο αρκετών ευρωπαϊκών χωρών και είναι αποδοτική σε κάποιες περιπτώσεις. Ωστόσο, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και συνεκτίμηση όλων των συμμετεχόντων παραγόντων στη διαμόρφωση των συγχωνεύσεων. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι υφίστανται παράμετροι που είναι δύσκολο να υπολογισθούν, όπως είναι οι πιθανές καθυστερήσεις στην απόδοση των νέων συγχωνευμένων υπηρεσιών, οι αντιδράσεις των εργαζομένων που εκδηλώνουν απροθυμία στις αλλαγές και η ικανοποίηση των ασθενών. Επίσης, λόγω των συγχωνεύσεων, μπορεί να αυξηθεί ο χρόνος πρόσβασης στα νοσοκομεία, κυρίως για τη λήψη εξειδικευμένης φροντίδας. Οι σύγχρονες τάσεις συγκλίνουν στη συνένωση δυνάμεων, στη μείωση του κόστους νοσηλείας (μείωση κλινών και μέσης διάρκειας νοσηλείας), στην αύξηση της αποδοτικότητας των νοσοκομείων, στη συγκέντρωση και επανατοποθέτηση των υπηρεσιών υγείας και στη βελτίωση της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας.
* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα), email: [email protected]